Le Mésothéliome Pleural Malin
Diagnostic et traitement

Le retard diagnostique du MPM souvent observé peut s’expliquer par différentes raisons. Le tableau clinique et radiologique non spécifique peut être évocateur du diagnostic dans un contexte d’exposition à l’amiante. Mais celle-ci peut être difficilement retrouvée en raison du long délai de latence du MPM (30 à 40 ans) entre l’exposition et le diagnostic du cancer, voire même absent dans plus de la moitié des cas féminins. Les performances diagnostiques de l’étude de la cytologie du liquide pleural ou des biopsies pleurales à l’aiguille (à l’aveugle ou même guidées) sont médiocres (sensibilité de 30 et 60%, respectivement), rendant indispensable une thoracoscopie de sensibilité supérieure à 95%, selon les recommandations de la SPLF 2005 et de l’ERS/ESTS 2009. Il existe également de nombreux pièges lors de l’analyse anatomo-pathologique nécessitant une étude immunohistochimique afin de distinguer le mésothéliome des métastases pleurales d’adénocarcinomes (pulmonaire, mammaire…), d’un sarcome ou d’une d’hyperplasie mésothéliale atypique. L’obtention de tissu tumoral adéquat par le clinicien pour l’anatomopathologiste est donc cruciale.

Le traitement du MPM est également complexe et décevant avec un pronostic globalement défavorable (survie médiane < 1 an), justifiant une prise en charge spécialisée dans des centres dédiés. La stadification difficile de la tumeur est basée sur la classification internationale TNM de 1995 dérivée de petites séries chirurgicales rétrospectives. Le traitement du MPM est très rarement chirurgical, s’intégrant alors dans une approche multimodale en essais cliniques (chimiothérapie, pleuropneumonectomie élargie (PPE) et radiothérapie adjuvante). Basée sur les premières études multicentriques de phase III randomisées en 2003 et 2005, la chimiothérapie standard de première ligne recommandée est l’association de pemetrexed et de cisplatine. Une irradiation préventive des trajets de drains et de ponction doit être réalisée selon les recommandations francophones mais est plus discutée au niveau européen. Les patients candidats à un traitement actif doivent être précisément sélectionnés, notamment dans l’optique d’un traitement multimodal car celui-ci est responsable d’une mortalité de 5 à 10% et d’une morbidité supérieure à 50%. La chirurgie lourde et complexe nécessite une équipe entraînée associée à une équipe de soins intensifs pour l’après PPE. Enfin, la radiothérapie post-opératoire, par son intensité et son large champ, requière également une équipe expérimentée pour cette technique.

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